Forma retangular. Margem esquerda ornada com uma vinheta em preto, minúsculas flores e folhas estilizadas. Brasão imperial no cabeçalho e MEIA SIZA em caixa alta, abaixo a inscrição:
"1860 a 1861 nº 60. A folha 101 do livro de receita fica em débito atual. Colletar a quaintia de reis Setenta e Sete mil e quinhentos réis que pagou o Sr. Rafael Teixeira da Silva, em 28 de Junho do dito anno, de meia siza correpondente a quantia de réis um conto quinhentos e cincoenta mil reis porque comprou José Leite de Oveira, um escravo crioulo de nome Alexandre, de idade de dezeseis annos.
Collectoria da (ilegível) 28 de Junho de 1861.
O Colletor: João Viera da Sª. O Escrivão: Manoel Antonio do Couto"
Siza era o imposto pago pela transmissão onerosa, venda, arrematação, dação em pagamento ou troca de propriedade. Meia siza se pagava na venda dos escravizados ladinos (doméstico, aculturado).
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