Medalha em forma de estrela com cinco pontas, circundada por grinalda de folhas de café e fumo. No anverso, aparecem as armas da República. No reverso, inscrição DECRETO N° 4.238 DE 15 DE NOVEMBRO DE 1901. Acompanha fita de gorgorão de seda com três listras iguais, central amarela e extremidades verdes.
Pertenceu ao Tenente Coronel de Engenharia Otávio Francisco da Rocha.
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